.......................................... 
  ( miejscowość, data) 
                       
 (imię i nazwisko) 
        
 (miejsce zamieszkania) 
        
 (emeryt, rencista, pracownik) 
OŚWIADCZENIE O DOCHODACH 
                          
( Na podstawie rocznego zeznania podatkowego za ……….. rok) 
Uprzedzony/a/ o odpowiedzialności grożącej za złożenie niezgodnego z prawdą oświadczenia oświadczam, że 
moje gospodarstwo domowe  
składa się łącznie z …….…….. osób. 
Obliczenie dochodów rodziny na 1 członka rodziny zgodnie z rocznym zeznaniem podatkowym : 
Suma dochodów …….……….. : …… ilość członków rodziny : 12 miesięcy = ……………………  
     Średni dochód na 1członka rodziny 
 (słownie złotych: …………………………………………………………………………..) 
        
Oświadczenie składam w celu określenia wysokości świadczeń udzielanych z Zakładowego Funduszu Świadczeń 
Socjalnych. 
Prawdziwość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadom odpowiedzialności karnej z 
art. 271 K.K. 
 
„Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji działalności Zakładowego Funduszu Świadczeń 
Socjalnych (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) oraz 
oświadczam, że zapoznałam/em się z treścią w/w ustawy.”  
 
.................................................... 
                                                                                                                                          (Podpis składającego oświadczenie) 
Objaśnienie: 
Średni miesięczny dochód przypadający na osobę w rodzinie – czyli dochód pomniejszony o podatek dochodowy od osób fizycznych składki na 
ubezpieczenie społeczne wykazane w rocznym zeznaniu podatkowym podzielony przez liczbę osób uprawnionych w rodzinie oraz przez 12 
miesięcy.Uwaga: W przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą przyjmuje się kwotę dochodu tj. przychód pomniejszony o kwoty 
stanowiące koszt uzyskania przychodu na podstawie złożonych rocznych deklaracji podatkowych.